Avertissement 
Ce modèle sera ultérieurement complété par l’information concernant les directives relatives au sort des données à caractère personnel après la mort (article 32-I-6° de la loi du 6 janvier 1978 modifiée). 

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le Cabinet de Psychologie et de Psychothérapie pour la gestion des dossiers de patients.

Elles sont conservées pendant 5 ans et sont destinées aux archives de la psychologue clinicienne, Madame Fondelot Ingrid.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant :  Madame Fondelot Ingrid, ingrid.fondelot@gmail.com .